Przepuklina Ograniczona: Objawy, Leczenie, Wytyczne Kliniczne

2024 Autor: Rachel Wainwright | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2024-01-15 20:03

Uduszona przepuklina

Treść artykułu:

1. Rodzaje
2. Objawy
3. Wytyczne kliniczne
4. Leczenie
5. Wideo

Przepuklina uduszona jest niebezpiecznym powikłaniem przepukliny typowo przeciekającej i ze względu na częstość występowania jest uważana za odrębną chorobę nozologiczną. Choroba polega na uszczypnięciu worka przepuklinowego w otworze przepuklinowym z uciskaniem znajdujących się w nim tkanek i narządów. Największym niebezpieczeństwem jest ucisk pętli jelitowej, ponieważ powoduje to zjawisko uduszonej niedrożności jelit i martwicy części jelita.

Naruszenie jest powikłaniem przebiegu choroby, wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej

Rodzaje

W zależności od lokalizacji przepukliny hamowane to:

• pachwinowy;
• udowy;
• pępkowy;
• biała linia brzucha;
• pooperacyjny (brzuszny);
• obszary nietypowe (linia spigelowa, wewnętrzna);
• pourazowe, związane z uszkodzeniem rozcięgna mięśniowego (środkowa, boczna).

Zgodnie z klinicznymi wariantami kursu:

Rodzaj naruszenia	Charakterystyka
Elastyczny	Występuje z powodu znacznego i nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Jednocześnie w już utworzonym worku przepuklinowym pojawia się większa liczba różnych struktur (wyraźne rozszerzenie ujścia przepuklinowego). W momencie powrotu przepukliny do jej pierwotnego stanu dochodzi do naruszenia.
Kalovoe	Występuje w przypadku ucisku na odcinek odwodzący jelita. W rzucie przepukliny wyraźnie uwidocznione jest przepełnione jelito przywodziciela, które ściska odcinek odprowadzający bezpośrednio w otworze przepuklinowym.
Ciemieniowy (Richter)	Wewnątrz worka przepuklinowego znajduje się tylko część ściany jelita, a nie cała pętla (obszar przeciwny do krezki). Do tej grupy zalicza się niezwykle rzadki rodzaj naruszenia - przepuklina Littre'a (naruszenie uchyłka Meckela).
Wsteczny	W jamie worka przepuklinowego natychmiast pojawiają się pętle wyładowujące i przywodzące. Część jelita między nimi znajduje się poza workiem przepuklinowym (jelito tworzy literę w). To właśnie ten obszar jest najbardziej dotknięty. Wraz z martwicą pojawia się zjawisko zapalenia otrzewnej, nie ma żadnej przeszkody jako takiej.

W zależności od wyniku:

• Nieskomplikowane. Podczas operacji wymagana jest tylko eliminacja naruszenia bez dodatkowej interwencji.
• Skomplikowane. Przepuklina jest związana z ciężkim uszkodzeniem narządów i tkanek worka przepuklinowego. Podczas operacji oprócz plastyki kanału pachwinowego wymagane są inne środki (resekcja jelita w celu usunięcia niedrożności, zespolenie w przypadku ciężkich wyrostków martwiczych w jamie brzusznej).

Nasilenie patologii zależy bezpośrednio od czasu trwania naruszenia - im więcej czasu od momentu ucisku, tym cięższy stan pacjenta.

Objawy

Typowe objawy kliniczne dla wszystkich rodzajów upośledzenia to:

1. Ból o różnym nasileniu. W większości przypadków występuje ostro, ale w przypadku naruszenia Richtera może być stopniowe. Napromienianie obserwuje się wzdłuż przepukliny. W miarę postępu ściany jelita i martwicy ból przesuwa się w okolice brzucha.
2. Intensywna nieredukowalna edukacja w miejscu wykroczenia. Lokalizacja zależy od rodzaju wypukłości przepuklinowej (pachwina, udo). Tkanki nad występem mogą ulec zmianie (sinica, obrzęk).
3. Nie ma objawów szoku kaszlowego. Masa przepuklinowa nie znika w pozycji poziomej. Stan ten wynika z faktu, że formacja traci połączenie z jamą brzuszną i zostaje całkowicie odizolowana (nie zależy od zmian ciśnienia).
4. Objawy niedrożności jelit. Do głównych należą nudności / wymioty, zaparcia, zwiększona pneumatyzacja jelit, ostry ból brzucha o różnej lokalizacji. Promienie rentgenowskie pokazują poziomy płynów (klasyczny znak).
5. Oznaki zapalenia otrzewnej. Występuje w przypadku perforacji ściany jelita. Brzuch staje się twardy, ból zamienia się w sztylet. Ogólny stan gwałtownie się pogarsza.
6. Zaburzenia dysuryczne występują, gdy przepuklina jest zlokalizowana w pobliżu pęcherza lub cewki moczowej. Zaburzenia są reprezentowane przez częste bolesne ponaglenia i krwiomocz.

Cechy naruszenia z różnymi typami przepuklin (wszystkie wcześniej wymienione objawy są obecne, ale przy każdym konkretnym typie przepukliny występują dominujące objawy):

Widok	Dominujące przejawy
Pachwinowy	Bolesna masa w pachwinie ze wszystkimi charakterystycznymi objawami przepukliny. Trudności pojawiają się, gdy przepuklina jest zlokalizowana w projekcji kanału pachwinowego (przepuklina ukośna). W tym przypadku trudność polega na znalezieniu samej formacji, ponieważ ma ona niewielki rozmiar (wykrycie polega tylko na badaniu palpacyjnym w obszarze bocznego dołu pachwinowego). Głównym objawem jest bolesne wybrzuszenie w pachwinie.
Udowy	Często przy ocenie obrazu klinicznego pojawiają się trudności w diagnostyce różnicowej z przepukliną pachwinową ze względu na podobieństwo obu chorób. Często prawidłową diagnozę można postawić tylko za pomocą badania ultrasonograficznego. Głównym objawem jest bolesny występ w pachwinie z częściowym przejściem do uda.
Pępkowy	Główne objawy: miejscowa bolesność w pępku i okolicznych tkankach, zjawisko niedrożności (częściej naruszenie Richtera) nie jest wyraźne.
Biała linia brzucha	Jedna z najrzadszych opcji. Częściej zdarzają się fałszywe przepukliny związane z naruszeniem tkanki tłuszczowej i bez elementów klasycznej wypukłości przepuklinowej (worka przepuklinowego). Jednak istnieją również prawdziwe przepukliny z następującymi objawami: zjawisko niedrożności nie jest wyraźne (naruszenie Richtera), bolesne wypukłości wzdłuż linii środkowej brzucha.
Pooperacyjny	Główne objawy: wyraźna klinika uduszonej niedrożności jelit (typu kałowego lub elastycznego), ostry ból w miejscu naruszenia.
Linia Spigla (półksiężyc)	Ma charakterystyczną lokalizację: występuje w odcinku między pępkiem a przednią górną osią biodra. Są zlokalizowane częściej podskórnie iw większości przypadków objawia się tylko miejscowym bólem.
Wewnętrzny	Ucisk zawartości worka przepuklinowego występuje w jamie brzusznej bez żadnych zewnętrznych objawów. Możliwe jest naruszenie fałdów otrzewnej, więzadła Treitza, sieci mniejszej. Początkowo występują zjawiska uduszonej niedrożności jelit, a przy długotrwałym braku leczenia dochodzi do zapalenia otrzewnej. Szczególną formą jest przepuklina przeponowa, w której zawartość przepony przechodzi przez słabe obszary przepony do klatki piersiowej. Może być wrodzone i nabyte, prawdziwe i fałszywe. Klinikę reprezentują następujące objawy: zjawisko ostrej niedrożności jelit, objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego i oddechowego (tachykardia, tachypnea, trudności w oddychaniu, gwałtowny spadek lub wzrost ciśnienia krwi). Może być śmiertelne.

Urazy pourazowe są podzielone na osobną grupę nozologiczną, ponieważ naruszeniu może towarzyszyć krwawienie, martwica mięśni (specjalna forma). Stopień manifestacji pewnych objawów zależy od charakteru naruszenia (wypływ kału jest szybszy, elastyczny, a przepływ Richtera jest bardziej wygładzony).

Wytyczne kliniczne

Zalecenia zależą od rodzaju przepuklin, przyczyn i obrazu klinicznego.

1. Samodzielna redukcja formacji jest niedozwolona.
2. Podczas badania palpacyjnego lekarz wyczuwa delikatnie przepuklinę, bez nadmiernego nasilenia. W niektórych przypadkach po zbadaniu pojawia się wariant wyimaginowanej redukcji, który odnosi się do skrajnie niebezpiecznych warunków.
3. Konieczne jest potwierdzenie diagnozy badaniami laboratoryjnymi i instrumentalnymi. Celem jest identyfikacja możliwych objawów niedrożności i perforacji (leukocytoza, zwiększona OB, przesunięcie formuły, płyn w jamie brzusznej, wolny gaz pod kopułą przepony).
4. Doraźne leczenie chirurgiczne następuje w ciągu 2-3 godzin od momentu naruszenia.
5. W przypadku naruszenia bez zgorzeli wystarczy wprowadzić cewniki (pęcherz, żołądek, żyła obwodowa).
6. W przypadku zgorzeli oprócz cewników wskazane jest obowiązkowe podawanie antybiotyków i leczenie infuzyjne.

Leczenie

Wskazane jest leczenie ściśle chirurgiczne. Tabela przedstawia główne kryteria żywotności unieruchomionego odcinka jelita (w przypadku utraty żywotności wykonuje się resekcję).

Charakterystyka	Żywe jelita	Niezdolne jelita
Kolor	Różowy, błyszczący. Dopuszczalne są lekkie zaczerwienienia i sinica.	Ciemny (do czarnego) ze sporadycznymi siniakami.
Krezka	Występuje pulsacja naczyniowa i można zaobserwować niewielki obrzęk.	Zakrzepica naczyń krezkowych.
Zapisz funkcję	Widoczna perystaltyka.	Głupie jelito.
Reakcja po ekspozycji na 15-minutowy okład solny	Kolor nabiera normalnego różowego odcienia.	Kolor się nie zmienia.

W okresie przedoperacyjnym wymagana jest stabilizacja pacjenta (hemodynamika i saturacja). Znieczulenie ogólne stosuje się częściej, ponieważ znieczulenie miejscowe jest niedopuszczalne, gdy istnieje ryzyko uszkodzenia jelit.

Główne cele operacji:

• usunięcie przepukliny i wszystkich jej składników;
• rozluźnienie narządów wewnętrznych;
• plastikowe zamknięcie wady w celu zapobieżenia nawrotom.

W przypadku naruszenia usuwa się tkankę martwiczą, po czym wykonuje się przepuklinę

Niektóre punkty taktyki chirurgicznej dla różnych typów przepuklin przedstawiono w tabeli.

Typ	Cechy:
Pachwinowy	Skórę i tkankę podskórną wycina się 2 cm powyżej i równolegle do więzadła poczwarki. Następnie rozcina się rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego, chwytając wewnętrzny pierścień pachwinowy. Worek przepuklinowy jest oddzielany od sąsiednich struktur, wycinany i zszywany. Przednia lub tylna ściana kanału pachwinowego jest mocowana za pomocą siatki i plastiku. W przypadku tych przepuklin niezwykle rzadko dochodzi do naruszenia jelita (zgodnie ze wskazaniami wycina się odcinek jelita lub sieć). Wymaga to wypreparowania tylnej ściany kanału pachwinowego i przecięcia struktur mięśniowych. Zapewnia to dostęp do jelit. Jeśli nie można wykonać operacji przez to nacięcie, wykonuje się standardową laparotomię w linii środkowej. Po usunięciu chorego jelita wykonuje się zespolenie między jelitem a jelitem lub wyprowadza stomię, a ranę zszywa się warstwa po warstwie.
Udowy	Podczas operacji nacięcie przebiega ściśle przyśrodkowo. Czasami stosuje się udowe, a nie pachwinowe, podejścia do przepukliny. Jako tworzywo sztuczne używana jest tylko metoda Basini. Naruszenie jelita występuje niezwykle rzadko; aby je wyeliminować, należy zastosować metodę resekcji według Rudzhi - Parlavecchio. Ich dostęp pachwinowy wykonuje się poprzez nacięcie, które przechodzi do uda, następnie otwiera się kanał udowy, unieruchomione narządy zanurza się w jamie brzusznej, a przepuklinę usuwa się za pomocą operacji plastycznej kanału pachwinowego.
Pępkowy	Dostęp chirurgiczny obejmuje dwa graniczące nacięcia wokół wypukłości przepuklinowej. Tkankę rozcina się warstwami, w tym pierścień rozcięgna wokół pępka po obu stronach. Następnie worek przepuklinowy otwiera się nieco z boku. Ocenić żywotność unieruchomionego odcinka jelita, w razie potrzeby przeprowadzić resekcję i nałożyć zespolenie od końca do końca. Ranę zszywa się warstwami plastikiem przedniej ściany jamy brzusznej. Czasami wykonywana jest operacja Grekova (usunięcie przepukliny w jednym bloku z unieruchomionym pierścieniem). W tym przypadku jelito przecina się w odcinku odprowadzającym i przywodzącym (odcinek unieruchomiony) i wykonuje się zespolenie.
Biała linia	Worek przepuklinowy zostaje otwarty, żywotność uduszonych tkanek jest sprawdzana i zanurzana w jamie brzusznej, a przepuklina zostaje wycięta. Rzadko wykonuje się operacje plastyczne, wystarczy szycie przedniej ściany jamy brzusznej.
Pooperacyjny	Brzegowe nacięcie wykonuje się w obszarze wypukłości przepuklinowej. Następnie, w razie potrzeby, unieruchomiony pierścień wycina się, a żywe narządy zanurza się w jamie brzusznej. Czasami nie usuwa się całego worka przepuklinowego, ale bramę wejściową zszywa się, aby zapobiec nawrotom. W zależności od wskazań plastiki skóry można wykonać różnymi metodami.
Nietypowy	Klasyczna technika chirurgiczna z jedyną różnicą w zwiększaniu liczby dostępów.
Wewnętrzny	Pokazano laparoskopię lub laparotomię w linii środkowej. O zakresie dalszej interwencji chirurgicznej decyduje specyfika sytuacji. W większości przypadków ubytki są po prostu zszywane lub zamykane przeszczepami.

W okresie pooperacyjnym pokazano:

• terapia antybiotykowa - w celach profilaktycznych;
• terapia infuzyjna - z uwzględnieniem codziennej utraty płynów;
• substrat - przeciwutleniacze i przeciw niedotlenieniu - zapobiegają procesom niedokrwienia jelita;
• trombolityki - aby zapobiec zakrzepom krwi;
• blokery pompy protonowej - zapobiegają wrzodom.

Pacjent od jakiegoś czasu jest na żywieniu dojelitowym.

Wideo

Oferujemy do obejrzenia filmu na temat artykułu.

Anna Kozlova Dziennikarz medyczny O autorze

Edukacja: Państwowy Uniwersytet Medyczny w Rostowie, specjalność „medycyna ogólna”.

Znalazłeś błąd w tekście? Wybierz go i naciśnij Ctrl + Enter.