Udar Krwotoczny - Objawy, Leczenie, Rokowanie, Konsekwencje

2024 Autor: Rachel Wainwright | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2023-12-15 07:40

Udar krwotoczny

Treść artykułu:

1. Przyczyny i czynniki ryzyka
2. Formy choroby
3. Etapy choroby
4. Objawy udaru krwotocznego

5. Diagnostyka

   Diagnostyka różnicowa

6. Leczenie udaru krwotocznego
7. Możliwe konsekwencje udaru krwotocznego i powikłań
8. Rokowanie w przypadku udaru krwotocznego
9. Zapobieganie

Udar krwotoczny jest ostrym naruszeniem krążenia mózgowego, którego rozwój jest spowodowany spontanicznym (nieurazowym) wylewem krwi bezpośrednio do tkanki mózgowej lub pod oponami mózgowymi, objawiającym się objawami neurologicznymi.

Źródło: likar.info

Problemy związane z terminową diagnostyką, leczeniem i profilaktyką udaru krwotocznego stają się z każdym rokiem coraz ważniejsze na całym świecie ze względu na znacznie zwiększoną zapadalność na chorobę, wysoki procent niepełnosprawności i śmiertelność. Przy wszystkich osiągnięciach współczesnej medycyny 40% pacjentów umiera w pierwszym miesiącu po udarze, a 5-10% w ciągu następnego roku.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Rozwój udaru krwotocznego jest spowodowany pęknięciem mózgowego naczynia krwionośnego, które najczęściej występuje na tle znacznego i gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi. Do takich przerw predysponuje:

• anomalie naczyniowe (tętniaki wrodzone, tętniaki prosówkowe);
• zniszczenie ściany naczynia spowodowane procesem zapalnym (zapalenie naczyń) w niej.

Znacznie rzadziej rozwój udaru krwotocznego jest spowodowany diapedesą, czyli krwawieniem, które pojawia się z powodu zwiększenia przepuszczalności ściany naczynia, a nie naruszenia jej integralności (10-15% przypadków). Patologiczny mechanizm tej formy krwawienia opiera się na naruszeniu reakcji naczynioruchowych, które najpierw prowadzą do przedłużonego skurczu naczynia krwionośnego, który zastępuje się jego wyraźnym rozszerzeniem, tj. Rozszerzeniem. Procesowi temu towarzyszy wzrost przepuszczalności ściany naczyniowej, w wyniku czego komórki krwi i osocze zaczynają pocić się do rdzenia.

Przyczyny prowadzące do rozwoju udaru krwotocznego to:

• nadciśnienie tętnicze;
• tętniaki mózgowe;
• malformacja tętniczo-żylna mózgu;
• zapalenie naczyń;
• angiopatia amyloidowa;
• skaza krwotoczna;
• ogólnoustrojowe choroby tkanki łącznej;
• terapia antykoagulacyjna i / lub fibrynolityczna;
• pierwotne i przerzutowe guzy mózgu (w procesie wzrostu wrastają w ściany naczyń krwionośnych, powodując w ten sposób ich uszkodzenie);
• przetoka szyjno-jamista (patologiczne połączenie między zatoką jamistą a tętnicą szyjną wewnętrzną);
• zapalenie mózgu;
• krwotok w przysadce mózgowej;
• idiopatyczne krwotoki podpajęczynówkowe (to znaczy te krwotoki w przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu, których przyczyny nie można ustalić).

Następujące czynniki mogą wzmocnić szkodliwy wpływ powyższych powodów:

• nadwaga;
• długie doświadczenie w paleniu;
• nadużywanie alkoholu;
• narkomania (zwłaszcza używanie kokainy i amfetamin);
• zaburzenia profilu lipidowego;
• przewlekłe zatrucie;
• ciężka praca fizyczna;
• przedłużone napięcie nerwowe.

Ognisko krwotoku w 85% przypadków zlokalizowane jest w półkulach mózgowych, znacznie rzadziej - w pniu mózgu. Jednak taka nietypowa lokalizacja ma skrajnie niekorzystne rokowania, gdyż w tym rejonie znajdują się ośrodki oddechowe i naczynioruchowe oraz ośrodek termoregulacji.

W przypadkach, gdy krwiak powstały podczas krwotoku znajduje się w grubości tkanki mózgowej, zaburza przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego i odpływ żylny. W efekcie nasila się obrzęk mózgu, co prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, przemieszczenia struktur mózgowych i rozwoju życiowych dysfunkcji.

Wlewając się w okolicę cystern podstawnych, krew miesza się z płynem mózgowo-rdzeniowym, co z kolei powoduje śmierć neuronów, wodogłowie i skurcz naczyń krwionośnych.

Formy choroby

W zależności od umiejscowienia krwotoku rozróżnia się następujące rodzaje udarów krwotocznych:

• podpajęczynówkowy - krwawienie pochodzi z naczyń błony pajęczynowej, krew wlewa się do przestrzeni podpajęczynówkowej (tj. przestrzeni między błonami pajęczynówkowymi i miękkimi);
• śródmózgowy - krwiak znajduje się w grubości tkanki substancji mózgowej;
• komorowe - krew dostaje się do akweduktu mózgu lub komór;
• mieszane - łączy cechy dwóch lub więcej typów.

Źródło: medknsltant.com

Umiejscowieniu krwiaka w określonym rejonie anatomicznym mózgu towarzyszy pojawienie się określonych objawów, co w niektórych przypadkach pozwala określić jego lokalizację już podczas wstępnego badania pacjenta.

Zgodnie z etiologią udary krwotoczne dzielą się na dwa typy:

• pierwotna - krwotok występuje w wyniku mikroangiopatii (ścieńczenia ścian naczyń krwionośnych). Podczas przełomu nadciśnieniowego, gdy ciśnienie krwi nagle i znacznie wzrasta, przerzedzona część tętnicy nie może wytrzymać i pęka;
• wtórne - krwawienie występuje w wyniku pęknięcia nabytej lub wrodzonej wady rozwojowej naczyń mózgowych.

W zależności od lokalizacji krwiaka:

• lobar - granice krwiaka nie wykraczają poza jedną z półkul mózgowych;
• boczny - krwotok występuje w jądrach podkorowych;
• przyśrodkowy - krwotok obejmuje wzgórze;
• krwiaki tylnego dołu;
• mieszany.

Etapy choroby

W zależności od czasu trwania procesu patologicznego rozróżnia się następujące etapy udaru krwotocznego:

1. Najostrzejszy. Trwa pierwsze 24 godziny po wystąpieniu krwotoku. Niezwykle ważne jest, aby w tym okresie zapewniona była wykwalifikowana opieka medyczna.
2. Ostry. Rozpoczyna się dzień po udarze i trwa 3 tygodnie.
3. Podostry. Rozpoczyna się od 22 dnia choroby i trwa do 3 miesięcy.
4. Wczesne wyzdrowienie. Od trzech do sześciu miesięcy.
5. Późne wyzdrowienie. Od sześciu miesięcy do roku.
6. Etap długofalowych konsekwencji. Rozpoczyna się rok po udarze i trwa do ustąpienia skutków, w niektórych przypadkach do końca życia.

Objawy udaru krwotocznego

Obraz kliniczny udaru krwotocznego zwykle rozwija się na tle znacznie podwyższonego ciśnienia krwi, silnego wybuchu emocjonalnego i fizycznego przeciążenia.

W niektórych przypadkach udar poprzedza ból głowy, czerwone widzenie otaczających obiektów i zaczerwienienie twarzy. Ale najczęściej choroba rozwija się ostro (stąd jej stare nazwy - udar, udar).

Pierwsze kliniczne objawy udaru krwotocznego to:

• silny ból głowy, który pacjenci opisują jako nie do zniesienia, najpoważniejszy w życiu;
• przekrwienie twarzy;
• zaburzenia rytmu serca;
• głośny, ochrypły, nieregularny oddech;
• naruszenie funkcji połykania;
• rozszerzone źrenice;
• zauważalne pulsowanie naczyń krwionośnych szyi;
• nudności, powtarzające się wymioty;
• paraliż niektórych grup mięśni;
• wysokie ciśnienie krwi;
• zaburzenia oddawania moczu;
• zaburzenia świadomości o różnym nasileniu (od łagodnego letargu do śpiączki).

Objawy udaru krwotocznego rosną bardzo szybko. Głębokie i rozległe krwotoki prowadzą do zwichnięcia mózgu, co objawia się występowaniem drgawek, utratą przytomności i śpiączką.

Nasilenie ogniskowych objawów neurologicznych w udarze krwotocznym zależy od lokalizacji krwiaka.

Rozległemu krwotokowi w okolicy jąder podstawnych mózgu towarzyszy upośledzenie świadomości, niedowład połowiczy oboczny i hemianestezja (czyli niewrażliwość i częściowe porażenie prawej lub lewej połowy ciała), kierując oczy w kierunku zmiany.

Krwiak we wzgórzu prowadzi do utraty przytomności, obocznej hemianestezji i niedowładu połowiczego, ograniczenia ruchu pionowego gałek ocznych i wystąpienia zespołu Parino (zwężenie źrenicy ze zmniejszoną odpowiedzią źrenicy na światło).

W przypadku krwiaka śródmózgowego, dynamicznej i statycznej ataksji rozwijają się zaburzenia świadomości, wypadają funkcje nerwów czaszkowych, pojawia się niedowład i zaburzony jest ruch gałek ocznych.

Objawy krwotoku w moście to:

• zez zbieżny;
• zwężenie źrenic do rozmiaru punktu przy zachowaniu ich reakcji na światło;
• porażenie czterokończynowe (tetraplegia, niedowład lub paraliż wszystkich czterech kończyn) ze sztywnością pozamózgową (zwiększone napięcie wszystkich grup mięśni z przewagą napięcia mięśni prostowników);
• śpiączka.

Objawami udaru krwotocznego mogą być upośledzona mowa, wrażliwość, krytyka, zachowanie, pamięć.

Najpoważniejsze są pierwsze 2-3 tygodnie choroby, ponieważ w tym okresie rozwija się i postępuje obrzęk mózgu. W tym momencie dodanie jakichkolwiek powikłań somatycznych (zapalenie płuc, zaostrzenie przewlekłych chorób serca, wątroby lub nerek) do objawów udaru krwotocznego może spowodować śmierć.

Pod koniec trzeciego tygodnia stan pacjenta stabilizuje się, a następnie zaczyna się poprawiać. Następuje stopniowa regresja mózgowych objawów udaru krwotocznego, na pierwszy plan wysuwają się objawy ogniskowe, które dodatkowo decydują o ciężkości stanu pacjenta i możliwości przywrócenia upośledzonych funkcji.

Źródło: sostavkrovi.ru

Diagnostyka

W przypadku podejrzenia udaru krwotocznego wykonuje się rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową mózgu. Pozwala to dokładnie określić lokalizację krwiaka śródczaszkowego, jego wielkość, obecność obrzęku i zwichnięcie mózgu. Aby kontrolować inwolucję krwiaka, MRI lub CT powtarza się na niektórych etapach leczenia.

Ponadto stosowane są następujące metody diagnostyczne:

• badanie układu krzepnięcia krwi;
• oznaczanie zawartości leków we krwi;
• angiografia (wykonywana u pacjentów z normalnym ciśnieniem krwi i gdy krwiak znajduje się w nietypowej strefie);
• nakłucie lędźwiowe (wykonywane, jeśli tomografia komputerowa jest niemożliwa).

Diagnostyka różnicowa

Udar krwotoczny różni się przede wszystkim od udaru niedokrwiennego. Udar niedokrwienny charakteryzuje się stopniowym początkiem, nasileniem ogniskowych objawów i zachowaniem świadomości. Udar krwotoczny zaczyna się ostro, wraz z rozwojem objawów mózgowych. Niemożliwe jest jednak przeprowadzenie diagnostyki różnicowej na etapie przedszpitalnym, opierając się jedynie na cechach obrazu klinicznego choroby. Dlatego pacjent ze wstępną diagnozą „udaru” trafia do szpitala, gdzie przeprowadza niezbędne badania (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa mózgu, nakłucie lędźwiowe), które pozwolą na postawienie prawidłowej ostatecznej diagnozy.

Znacznie rzadziej wstrząsy i stłuczenia mózgu, a także krwiaki wewnątrzczaszkowe pochodzenia pourazowego stają się przyczyną zaburzeń krążenia mózgowego. W tym drugim przypadku rozwój niedowładu połowiczego poprzedza lekka przerwa (czas od momentu urazu do momentu wystąpienia niedowładu połowiczego). Ponadto wywiad - wskazanie na uraz czaszkowo-mózgowy - pozwala w tym przypadku zasugerować traumatyczną etiologię zaburzenia krążenia mózgowego.

Udar krwotoczny należy odróżnić od krwotoku do tkanki guza mózgu, w szczególności spongioblastoma multiforme. Podejrzenie nowotworowego charakteru choroby może powstać, jeśli w wywiadzie wystąpią oznaki przedłużających się bólów głowy, zmiany osobowości pacjenta poprzedzające wystąpienie niedowładu połowiczego.

W stosunkowo rzadkich przypadkach istnieje potrzeba diagnostyki różnicowej udaru krwotocznego i stanu po częściowych (jacksonowskich) napadach padaczkowych.

Leczenie udaru krwotocznego

Na oddział intensywnej terapii przyjmowani są pacjenci z udarem krwotocznym. Leczenie rozpoczyna się od działań mających na celu utrzymanie funkcji życiowych i zapobieganie rozwojowi powikłań. Obejmują one:

• odpowiednie natlenienie (dostarczenie nawilżonego tlenu przez maskę lub cewniki nosowe, jeśli to konieczne, przejście na wentylację mechaniczną);
• stabilizacja ciśnienia krwi (niedopuszczalny jest zarówno znaczny wzrost, jak i gwałtowny spadek ciśnienia krwi);
• środki mające na celu zmniejszenie obrzęku mózgu i zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego;
• zapobieganie i terapia powikłań infekcyjnych;
• stały nadzór lekarski pacjenta, gdyż możliwe jest nagłe i szybkie pogorszenie jego stanu.

Źródło: sovdok.ru

Leki na udar krwotoczny wybiera neurolog i resuscytator.

Aby zatrzymać dalszy krwotok w tkance mózgowej, pacjentowi przepisuje się leki zmniejszające przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych i środki hemostatyczne.

Aby zmniejszyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe, wskazane jest stosowanie osmotycznych leków moczopędnych i saluretyków, roztworów koloidalnych. Leczenie diuretykami wymaga regularnego monitorowania stężenia elektrolitów we krwi i, w razie potrzeby, korygowania w odpowiednim czasie równowagi wodno-elektrolitowej.

Aby chronić mózg przed niedotlenieniem i uszkodzeniem przez wolne rodniki, stosuje się leki o wyraźnym działaniu przeciwutleniającym, na przykład Mexidol.

Chirurgiczne leczenie udaru krwotocznego jest wskazane, gdy średnica krwiaka śródczaszkowego przekracza 3 cm.

W przypadku głębokich krwiaków śródczaszkowych wczesna interwencja nie jest uzasadniona, gdyż towarzyszy jej pogłębiający się deficyt neurologiczny i wysoka śmiertelność pooperacyjna.

Krwiaki boczne i płatowe są usuwane bezpośrednio przezczaszkowo. Przy środkowej postaci udaru krwotocznego możliwe jest usunięcie krwiaka delikatniejszą metodą stereotaktyczną. Wadą metody stereotaktycznej jest niemożność wykonania dokładnej hemostazy, dlatego po takich operacjach istnieje ryzyko ponownego krwawienia.

W niektórych przypadkach, oprócz usunięcia krwiaka, drenowane są również komory mózgu. Wskazaniami do przedłużonej interwencji chirurgicznej są krwiaki móżdżkowe, którym towarzyszą okluzyjne obrzęki mózgu i masywne krwotoki komorowe.

Możliwe konsekwencje udaru krwotocznego i powikłań

Nasilenie stanu pacjenta po udarze krwotocznym, stopień rozwoju niepełnosprawności i przeżycie w dużej mierze zależą od umiejscowienia krwiaka śródczaszkowego.

Powstanie krwiaka w okolicy komór mózgu powoduje zaburzenia dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego, w wyniku czego szybko postępuje obrzęk mózgu, co z kolei może doprowadzić do śmierci już w pierwszych godzinach krwotoku.

Najczęstszym rodzajem choroby jest krwawienie do miąższu mózgu. Krew wnika w tkankę nerwową i powoduje masywną śmierć neuronów. Konsekwencje udaru krwotocznego w tym przypadku zależą nie tylko od lokalizacji ogniska patologicznego, ale także od jego wielkości.

Po rozległym krwotoku w późnym okresie obserwuje się następujące powikłania:

• zaburzenia ruchu kończyn, niewystarczająca koordynacja;
• brak wrażliwości w dotkniętych obszarach ciała;
• zaburzenia połykania;
• dysfunkcja narządów miednicy;
• trudności w procesie percepcji, przetwarzania i zapamiętywania informacji, utrata lub spadek zdolności do generalizowania, logicznego myślenia;
• naruszenia mowy, liczenia, pisania;
• różne zaburzenia psychiki i reakcje behawioralne (dezorientacja w przestrzeni, lęk, dystans, podejrzliwość, agresywność).

Rokowanie w przypadku udaru krwotocznego

Ogólnie rokowanie w przypadku udaru krwotocznego jest złe. Według różnych autorów śmiertelność sięga 50–70%. Narastający obrzęk i zwichnięcie mózgu, nawracające krwotoki są śmiertelne. Ponad 65% pacjentów, którzy przeżyli, zostaje niepełnosprawnych. Czynniki, które komplikują rokowanie choroby to:

• podeszły wiek;
• choroby układu sercowo-naczyniowego;
• krwotok w komorach mózgu;
• lokalizacja krwiaka w pniu mózgu.

Najbardziej niekorzystne rokowanie w przypadku udaru krwotocznego w zakresie przywrócenia funkcji umysłowych, czuciowych i motorycznych obserwuje się w przypadku rozległych krwiaków, uszkodzeń głębokich struktur mózgu (układ limbiczny, jądra podkorowe), tkanki móżdżku. Krwotok w pniu mózgu (rejon ośrodków naczynioruchowych i oddechowych), nawet przy szybkim rozpoczęciu intensywnej terapii, prowadzi do szybkiej śmierci pacjentów.

Większość osób po udarze pozostaje unieruchomionych i traci zdolność do samoopieki. W efekcie często rozwijają się u nich patologia zastoinowa - odleżyny, zakrzepica żył kończyn dolnych, co z kolei prowadzi do rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych, wśród których najgroźniejszym jest PE (zatorowość płucna). Ponadto często rozwijają się infekcje dróg moczowych, zastoinowe zapalenie płuc, posocznica i przewlekła niewydolność serca. To dodatkowo pogarsza jakość życia pacjentów, a także staje się przyczyną zgonów we wczesnym i późnym okresie długoterminowym.

Zapobieganie

Głównym środkiem zapobiegania udarowi krwotocznemu jest odpowiednie i terminowe leczenie nadciśnienia tętniczego i innych chorób, którym towarzyszy wzrost ciśnienia krwi:

• tyreotoksykoza;
• gruczolak nadnerczy wytwarzający hormony;
• guz chromochłonny;
• miażdżyca;
• wegetatywna dystonia naczyniowa;
• choroby nerek (zapalenie kłębuszków nerkowych, nieprawidłowości w budowie tętnic nerkowych, niewydolność nerek).

Równie ważne jest prowadzenie zdrowego trybu życia, który obejmuje:

• rzucenie palenia i nadużywanie alkoholu;
• regularna, ale nie nadmierna aktywność fizyczna;
• codzienne spacery na świeżym powietrzu;
• odpowiednie odżywianie;
• normalizacja masy ciała.

Zdrowy tryb życia znacznie zmniejsza ryzyko miażdżycy i nadciśnienia, w wyniku czego zmniejsza się również ryzyko krwotoku śródczaszkowego.

Film z YouTube powiązany z artykułem:

Elena Minkina Doctor anestezjolog-resuscytator O autorze

Wykształcenie: ukończył Państwowy Instytut Medyczny w Taszkiencie, specjalizując się w medycynie ogólnej w 1991 roku. Wielokrotnie zaliczane kursy doszkalające.

Doświadczenie zawodowe: anestezjolog-resuscytator miejskiego kompleksu położniczego, resuscytator oddziału hemodializy.

Informacje są uogólnione i podane wyłącznie w celach informacyjnych. Przy pierwszych oznakach choroby skontaktuj się z lekarzem. Samoleczenie jest niebezpieczne dla zdrowia!