Diagnostyka Zawału Mięśnia Sercowego: Test Troponinowy, Ekg, Badanie Krwi

2024 Autor: Rachel Wainwright | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2024-01-15 20:03

Diagnostyka zawału mięśnia sercowego: test troponinowy, inne metody laboratoryjne i instrumentalne

Treść artykułu:

Diagnostyka laboratoryjna
1. Fosfokinaza kreatynowa
2. Dehydrogenaza mleczanowa
3. ALT, AST i współczynnik de Ritis
4. Troponina
5. Mioglobina
6. Ogólna analiza krwi
Diagnostyka instrumentalna
Diagnostyka różnicowa
Wideo

Rozpoznanie zawału mięśnia sercowego, niebezpiecznej choroby serca, w której martwica okolicy mięśnia sercowego rozwija się na tle upośledzonego przepływu krwi w tętnicach wieńcowych, opiera się na zaleceniach Światowej Organizacji Zdrowia.

Diagnozę stawia się, jeśli występują co najmniej dwa z trzech kryteriów diagnostycznych:

charakterystyczny obraz kliniczny;
typowe zmiany na elektrokardiogramie;
hiperenzymemia.

Wstępną diagnozę stawia się na podstawie charakterystycznych objawów, przede wszystkim bólu dławicowego, jednak rozpoznanie zawału serca może być utrudnione przy rozwoju nietypowych postaci patologii, przebiegiem niskobjawowym lub bezobjawowym (typowym dla chorych na cukrzycę). Nietypowe formy zawału serca są częstsze u kobiet.

W przypadku ostrego, nagłego bólu serca należy podejrzewać zawał mięśnia sercowego i wezwać pogotowie ratunkowe

Ponieważ niemożliwe jest wiarygodne ustalenie diagnozy bez badania, jeśli podejrzewasz zawał mięśnia sercowego, należy natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe i hospitalizować pacjenta w klinice. Dopiero po serii badań laboratoryjnych i instrumentalnych można ostatecznie potwierdzić diagnozę.

Nazwa tego lub innego testu oraz moment, w którym jest on najbardziej pouczający, opisano poniżej.

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna zawału mięśnia sercowego polega na wykrywaniu we krwi pacjenta markerów zawału mięśnia sercowego - wskaźników procesu zapalnego i martwicy tkanek.

Zniszczenie komórek mięśniowych serca (kardiomiocytów) i uwolnienie uwolnionych enzymów komórkowych do krwi prowadzi do hiperenzymemii u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego.

Największe znaczenie w diagnostyce zawału serca ma oznaczenie stężenia fosfokinazy kreatynowej (frakcji MB), aminotransferazy asparaginianowej, dehydrogenazy mleczanowej (i jej izoenzymu 1), a także poziomu troponiny i mioglobiny.

Fosfokinaza kreatynowa

Specyficzne dla zawału serca jest wzrost aktywności fosfokinazy kreatynowej (frakcji MB), która występuje głównie w mięśniu sercowym. Ta frakcja nie reaguje na uszkodzenia mięśni szkieletowych, mózgu, tarczycy.

Po 3-4 godzinach od zawału aktywność frakcji CF fosfokinazy kreatynowej zaczyna wzrastać, po 10-12 godzinach wskaźnik osiąga maksymalne wartości, po 2 dniach powraca do pierwotnych wartości. Pod koniec pierwszego dnia stężenie fosfokinazy kreatynowej 3–20 razy przekracza normę. Stopień wzrostu tej frakcji enzymu koreluje z wielkością uszkodzenia mięśnia sercowego - im większa objętość uszkodzenia mięśnia sercowego, tym wyższa aktywność tego wskaźnika. Należy pamiętać, że krótkotrwały wzrost poziomu frakcji CF fosfokinazy kreatynowej można zaobserwować po wszelkich zabiegach chirurgicznych wykonywanych w kardiologii (w tym elektroterapii, koronarografii, cewnikowaniu jam serca itp.).

Czasami przy rozległym uszkodzeniu mięśnia sercowego uwalnianie enzymów do krwi jest spowolnione; w takich przypadkach bezwzględna wartość aktywności frakcji MB fosfokinazy kreatynowej i tempo jej osiągania mogą być mniejsze niż przy zwykłym wymywaniu enzymu.

Badanie fosfokinazy kreatynowej jest wskazane dla wszystkich pacjentów, którzy byli hospitalizowani pierwszego dnia po wystąpieniu ataku. Prawidłowe wartości fosfokinazy kreatynowej (i jej frakcji MB) uzyskane w jednym badaniu w momencie przyjęcia chorego do szpitala nie są wystarczającą podstawą do wykluczenia rozpoznania zawału mięśnia sercowego. W takim przypadku zaleca się powtórzenie analizy po 12 i 24 godzinach.

W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala 1-14 dni po wystąpieniu choroby przeprowadza się badania biochemiczne w celu określenia stężenia dehydrogenazy mleczanowej, alaniny i aminotransferazy asparaginianowej z obliczeniem współczynnika de Ritis.

Dehydrogenaza mleczanowa

Aktywność dehydrogenazy mleczanowej w zawale mięśnia sercowego wzrasta wolniej niż fosfokinazy kreatynowej i pozostaje podwyższona dłużej. Szczyt aktywności tego enzymu występuje 2-3 dni po wystąpieniu choroby. Powrót do wartości początkowych następuje po 8-14 dniach. Należy pamiętać, że poziom dehydrogenazy mleczanowej wzrasta również przy zastoinowej niewydolności serca, zatorowości płucnej, zapaleniu mięśnia sercowego, patologiach wątroby, wstrząsie, niedokrwistości megaloblastycznej, hemolizie, a także po nadmiernym wysiłku fizycznym.

ALT, AST i współczynnik de Ritis

Stężenie aminotransferazy asparaginianowej (AST) wzrasta po 1-1,5 dniu od momentu wystąpienia choroby i powraca do wartości początkowych po 4-7 dniach. Zmiana aktywności AST w przypadku zawału mięśnia sercowego jest niespecyficzna; występuje również w chorobach wątroby i niektórych innych patologiach.

W przypadku chorób wątroby w większym stopniu wzrasta aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT), aw chorobach serca - AST. W przypadku zawału mięśnia sercowego współczynnik de Ritis (stosunek AST do ALT) jest wyższy niż 1,33, a przy chorobach wątroby niższy.

Troponina

Kompleks troponin składa się z trzech składników - troponiny C, I i T. Troponina I i T występują w izoformach specyficznych dla mięśnia sercowego, różniących się od tych występujących w mięśniach szkieletowych, co jest przyczyną bezwzględnej kardiospecyficzności wskaźnika. 4-5 godzin po śmierci kardiomiocytów w zawale mięśnia sercowego troponina przedostaje się do krwi obwodowej. Maksymalne stężenie osiągane jest po 0,5–1 dniu od wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Troponina I jest wykrywana we krwi w ciągu 5-7 dni, troponina T - w ciągu 2 tygodni. Oznaczanie troponiny we krwi z reguły przeprowadza się metodą diagnostyki immunologicznej przy użyciu specyficznych przeciwciał.

Markery zawału mięśnia sercowego znalezione w biochemicznym badaniu krwi w celu potwierdzenia diagnozy

Test troponinowy w zawale mięśnia sercowego nie jest metodą wczesnego rozpoznania choroby. Jeżeli wynik badania jest ujemny u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca objawiające się klinicznie rozwojem niestabilnej dławicy piersiowej lub zawałem mięśnia sercowego bez / z uniesieniem odcinka ST), drugie badanie przeprowadza się 6-12 godzin po napadzie. Jednocześnie nawet niewielki wzrost wskaźnika wskazuje na ryzyko dla pacjenta ze względu na korelację między wzrostem troponiny we krwi obwodowej a objętością uszkodzenia mięśnia sercowego.

Mioglobina

Specyficzność mioglobiny w diagnostyce zawału serca jest w przybliżeniu taka sama, jak w przypadku fosfokinazy kreatynowej. Za istotne diagnostycznie uważa się 10-krotny lub większy wzrost poziomu mioglobiny. W przypadku zawału mięśnia sercowego wzrost stężenia mioglobiny we krwi zaczyna się wcześniej niż aktywność fosfokinazy kreatynowej.

Mioglobina we krwi wzrasta do diagnostycznie istotnego poziomu 4-6 godzin po wystąpieniu ataku i utrzymuje się na wysokim poziomie tylko przez kilka godzin. Dlatego wskazane jest wykonanie analizy mioglobiny nie później niż 6-8 godzin po wystąpieniu zawału serca.

Ogólna analiza krwi

Ogólne badanie krwi zgodnie z instrukcją należy przeprowadzić po przyjęciu pacjenta do szpitala, a następnie co tydzień, aby w odpowiednim czasie wykryć rozwój powikłań infekcyjnych lub autoimmunologicznych zawału mięśnia sercowego.

W ogólnym badaniu krwi leukocytoza zwykle nie przekracza 15 × 10 ⁹ / l, brak eozynofili we krwi obwodowej, niewielkie przesunięcie formuły leukocytów w lewo, wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów. Właściwa interpretacja tych wskaźników jest możliwa tylko w porównaniu z istniejącymi objawami klinicznymi i danymi elektrokardiograficznymi. Długotrwałe (ponad 1 tydzień) utrzymywanie się leukocytozy i / lub umiarkowanej gorączki u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego może wskazywać na rozwój powikłań (zapalenie osierdzia, zapalenie opłucnej, zatorowość małych gałęzi tętnicy płucnej, zapalenie płuc).

Diagnostyka instrumentalna

Jedną z najważniejszych metod diagnozowania zawału serca jest elektrokardiografia (EKG), która pozwala nie tylko określić chorobę, ale także pokazuje lokalizację i głębokość zmiany, pozwala zdiagnozować rozwinięte powikłania (tętniak serca, arytmie itp.).

W przypadku miejscowego rozpoznania zawału serca (lokalizacja zawału mięśnia sercowego na podstawie EKG) zwykle zapisuje się elektrokardiogram w 12 konwencjonalnych odprowadzeniach.

W tabeli przedstawiono odprowadzenia, w których stwierdza się zmiany patologiczne w zależności od lokalizacji ogniska martwicy.

Lokalizacja zawału mięśnia sercowego	Wskazówki
Przegroda przednia	V1-V3
Przedni wierzchołek	V3, V4
Przód	V5, V6, I, aVL
Wysoki przód	V2 / 4-V2 / 6 i / lub V3 / 4-V4 / 6
Rozprzestrzenianie przednie	V1-V6, I, aVL
Tylna przepona (dolna)	II, III, aVF
Tylna podstawa	V7-V9
Tylno-boczny	V5, V6, III, aVF
Tylny wspólny	V5, V6, V7-V9, II, III, aVF

Metodę przedsercowego elektrokardiograficznego mapowania serca stosuje się do pośredniego określenia wielkości ogniska martwicy i obszaru uszkodzenia niedokrwiennego w ostrym zawale serca przedniej i przednio-bocznej ściany lewej komory. Aby to zrobić, po zarejestrowaniu elektrokardiogramu buduje się anamorfozę, która składa się z 35 kwadratów w odprowadzeniach. Wielkość ogniska martwicy konwencjonalnie określa się liczbą odprowadzeń, w których wykryto oznaki martwicy przezściennej. Wskaźniki kartograficzne służą do monitorowania dynamiki ogniska martwicy i strefy okołozawałowej podczas leczenia pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, a także do prognozowania.

Echokardiografia dwuwymiarowa (echokardiografia, USG serca) może być wymagana do potwierdzenia lub wykluczenia zawału mięśnia sercowego. Brak naruszenia miejscowej kurczliwości pozwala wykluczyć zawał mięśnia sercowego. Również tą metodą można odróżnić zawał z kardiomiopatią przerostową, zapaleniem osierdzia, rozwarstwieniem i pęknięciem aorty, masywną zatorowością płucną, które charakteryzują się również silnym bólem w klatce piersiowej.

Scyntygrafia perfuzyjna jest rzadko stosowana w diagnostyce zawału serca. Normalny scytigram mięśnia sercowego z 99Th w spoczynku wyklucza zawał mięśnia sercowego o dużej ogniskowej. Jednak nieprawidłowy scyntygram nie jest wskaźnikiem ostrego zawału mięśnia sercowego, potrzebne są dalsze badania.

Elektrokardiografia jest główną metodą rozpoznawania zawału mięśnia sercowego

Koronarografia jest ważna w ocenie krytyczności blaszki zatykającej naczynie krwionośne w przypadku spodziewanej późniejszej rewaskularyzacji.

Rezonans magnetyczny nie jest rutynową metodą obrazowania naczyń wieńcowych, ale dostarcza informacji na temat perfuzji i żywotności mięśnia sercowego, a także regionalnej kurczliwości. Ponadto metoda jest skuteczna w diagnostyce różnicowej zawału serca z zapaleniem osierdzia, zapaleniem mięśnia sercowego, zatorowością płucną, rozwarstwianiem tętniaka aorty.

W niektórych przypadkach może być wymagane użycie tomografii komputerowej i innych dodatkowych metod badawczych.

Diagnostyka różnicowa

W przypadku podejrzenia zawału mięśnia sercowego konieczne jest różnicowanie z innymi patologiami, zwłaszcza z nietypowym obrazem klinicznym.

W niektórych przypadkach diagnostyka różnicowa zawału serca jest przeprowadzana z infekcyjno-toksycznym i alergicznym wstrząsem, który charakteryzuje się również spadkiem ciśnienia krwi i dusznością oraz może wystąpić ból w klatce piersiowej. Przy tych patologiach nie ma kompleksu QS i głębokiego załamka Q na elektrokardiogramie, co odróżnia je od typowego zawału serca.

Zapalenie osierdzia może naśladować kliniczny obraz zawału serca, w którym zaatakowane są warstwy podosierdziowe mięśnia sercowego i występuje ból w okolicy przedsercowej. W przeciwieństwie do zawału serca z zapaleniem osierdzia, załamek Q nie jest wykrywany w elektrokardiogramie.

Ponadto diagnostyka różnicowa zawału serca jest przeprowadzana z następującymi patologiami:

osteochondroza kręgosłupa piersiowego;
astma oskrzelowa;
kontuzja klatki piersiowej;
wycinanie tętniaka aorty;
lewostronne zapalenie płuc;
półpasiec;
perforowany wrzód żołądka;
toksykoinfekcja żywności;
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego;
spontaniczna odma opłucnowa;
nowotwory serca;
rak żołądka serca;
martwica mięśnia sercowego niezwiązana z wieńcami z białaczką, niedokrwistością, tyreotoksykozą, układowym zapaleniem naczyń.