Przepuklina przełykowego otwarcia przepony
Treść artykułu:
- Przyczyny i czynniki ryzyka
- Formularze
- Gradacja
- Objawy przepukliny rozworu przełykowego
- Diagnostyka
- Leczenie przepukliny przepony przełyku
- Możliwe komplikacje i konsekwencje
- Prognoza
- Zapobieganie
Przepuklina rozworu przełykowego to występ do jamy klatki piersiowej odcinka brzusznego przełyku i sąsiedniej części żołądka, a niekiedy jednocześnie pętli jelitowych, przez powiększony otwór przełykowy w przeponie. W literaturze medycznej w odniesieniu do tej patologii używa się niekiedy terminu „przepuklina rozworu przełykowego”, w życiu codziennym często używa się nazw uproszczonych - przepuklina przełyku lub przepuklina przeponowa.
Choroba występuje u około 5% dorosłej populacji i charakteryzuje się przewlekłym nawracającym przebiegiem.
Formy i oznaki przepukliny rozworu przełykowego
Przyczyny i czynniki ryzyka
Najczęstszą przyczyną przepuklin rozworu przełykowego jest wrodzone lub nabyte osłabienie więzadła rozworu przełykowego. W około połowie przypadków chorobę rozpoznaje się u pacjentów powyżej 50. roku życia z powodu postępujących zmian zwyrodnieniowo-dystroficznych w tkance łącznej. Siedzący tryb życia, wyczerpanie i asteniczna budowa ciała zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia choroby. Patologiczny rozwój struktur tkanki łącznej, przyczyniający się do pojawienia się przepuklin, może wskazywać na współistniejące choroby: płaskostopie, żylaki, hemoroidy, zespół Marfana itp.
Czynnikiem prowokującym w powstawaniu przepukliny otworu przełykowego jest najczęściej znaczny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej z przedłużającym się łzawym kaszlem, wzdęciami, wodobrzuszem, nowotworami i ciężką otyłością, a także tępym urazem brzucha, ostrymi zgięciami, przytłaczającą pracą fizyczną i jednoczesnym podnoszeniem ciężkiego ładunku. U kobiet chorobę często rozpoznaje się w czasie ciąży: według WHO przepuklinę rozworu przełykowego stwierdza się u 18% pacjentek z powtarzającą się ciążą.
Długotrwały kaszel z łzawieniem zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej i zwiększa prawdopodobieństwo przepukliny rozworu przełykowego
Utrzymujący się wzrost ciśnienia w jamie brzusznej obserwuje się również w niektórych chorobach narządów jamy brzusznej, którym towarzyszą uporczywe wymioty i upośledzona perystaltyka. Procesy zapalne w górnym odcinku przewodu pokarmowego, refluksowe zapalenie przełyku i oparzenia błon śluzowych prowadzą do bliznowaciejących deformacji przełyku, które przyczyniają się do jego podłużnego skrócenia i osłabienia aparatu więzadłowego. Z tego powodu przepukliny przeponowe są często związane z przewlekłym zapaleniem żołądka i dwunastnicy, wrzodami żołądka i dwunastnicy 12, zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniem trzustki itp.
W rzadkich przypadkach rozwój przepukliny przełyku jest spowodowany wrodzonymi wadami rozwojowymi górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do grupy ryzyka należą pacjenci z krótkim przełykiem i tzw. Żołądkiem piersiowym (wrodzone skrócenie przełyku).
Formularze
Przepukliny rozworu przełykowego dzieli się na trzy grupy w zależności od lokalizacji i cech anatomicznych.
- Osiowe (osiowe, ślizgowe) - najczęstszy typ przepuklin rozworu przełykowego, charakteryzujący się swobodnym wnikaniem odcinka brzusznego przełyku, wpustu i dna żołądka do jamy klatki piersiowej z możliwością samodzielnego powrotu do jamy brzusznej przy zmianie pozycji ciała. Biorąc pod uwagę charakter zwichnięcia struktur anatomicznych, wśród przepuklin rozworu osiowego rozróżnia się podtypy sercowe, sercowo-płucne, subtotal i total gastric.
- Paraesophageal - objawiająca się przemieszczeniem części żołądka do jamy klatki piersiowej z normalnym położeniem dystalnego odcinka przełyku i wpustu. Przepukliny okołoprzełykowe dzielą się na przepukliny dna i przedsionka: w pierwszym przypadku dno żołądka znajduje się nad przeponą, w drugim - przedsionek.
- Mieszana przepuklina rozworu przełykowego to połączenie dwóch poprzednich typów.
Rodzaje przepukliny przełyku z otwarciem przepony
Osobną kategorię należy traktować jako wrodzone wady rozwojowe przewodu pokarmowego, w których żołądek znajduje się w klatce piersiowej z powodu niedostatecznej długości przełyku.
Gradacja
Na podstawie stopnia przemieszczenia żołądka do jamy klatki piersiowej wyróżnia się trzy etapy osiowych przepuklin przeponowych.
- Segment brzuszny znajduje się nad przeponą, wpust znajduje się na poziomie przepony, żołądek bezpośrednio przylega do wpustu.
- Dolny przełyk wystaje do jamy klatki piersiowej, żołądek znajduje się na poziomie otworu przełykowego.
- Większość struktur subphrenic rozciąga się do jamy klatki piersiowej.
Objawy przepukliny rozworu przełykowego
W około połowie przypadków przepuklina rozworu przełykowego przebiega bezobjawowo i jest diagnozowana przypadkowo. Objawy kliniczne pojawiają się wraz ze wzrostem wielkości worka przepuklinowego i wyczerpaniem zdolności kompensacyjnych mechanizmu zwieracza na granicy żołądka i przełyku. W rezultacie obserwuje się refluks żołądkowo-przełykowy - odwrotny ruch treści żołądka i dwunastnicy 12 wzdłuż przełyku.
Wraz ze wzrostem przepukliny przepony przełyku u pacjenta może rozwinąć się refluks żołądkowo-przełykowy
W przypadku dużej przepukliny rozworu przełyku często rozwija się refluksowe zapalenie przełyku lub choroba refluksowa przełyku - zapalenie ścian przełyku spowodowane ciągłym podrażnieniem błon śluzowych przez kwaśne środowisko. Główne objawy przepukliny rozworu przełykowego są związane z obrazem klinicznym refluksowego zapalenia przełyku, które charakteryzuje się:
- częsta zgaga i uczucie goryczy w ustach;
- czkawka i odbijanie z kwaśnym i gorzkim posmakiem;
- chrypka i ból gardła;
- przerzedzenie szkliwa zębów;
- ból w nadbrzuszu, w okolicy nadbrzusza i za mostkiem, promieniujący do pleców i okolicy międzyłopatkowej;
- bezprzyczynowe wymioty bez poprzedzających nudności, głównie w nocy;
- trudności w połykaniu, co jest szczególnie wyraźne podczas przyjmowania płynnych pokarmów i w stresującym środowisku;
- zaburzenia dyspeptyczne.
Postępującemu refluksowemu zapaleniu przełyku towarzyszy rozwój erozyjnego zapalenia błony śluzowej żołądka i powstawanie wrzodów trawiennych przełyku, powodując utajone krwawienie w żołądku i dolnym odcinku przełyku, co prowadzi do zespołu anemicznego. Pacjenci skarżą się na osłabienie, bóle głowy, zmęczenie i niskie ciśnienie krwi; często widoczna jest sinica błon śluzowych i paznokci.
Kiedy worek przepuklinowy zostanie naruszony, bolesne odczucia gwałtownie się nasilają i przybierają skurczowy charakter. W tym samym czasie pojawiają się oznaki krwawienia wewnętrznego: nudności, wymioty krwi, sinica, gwałtowny spadek ciśnienia krwi.
Około jedna trzecia pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego ma dolegliwości sercowe - bóle w klatce piersiowej promieniujące do łopatki i barku, duszność i zaburzenia rytmu serca (napadowy tachykardia lub skurcz dodatkowy). Znakiem różnicowym przepukliny przeponowej w tym przypadku jest zwiększony ból w pozycji leżącej po jedzeniu, kichaniu, kaszlu, pochyleniu się do przodu i przejściu gazów jelitowych. Po głębokim oddechu, odbijaniu i zmianie postawy bolesne odczucia z reguły ustępują.
Diagnostyka
W diagnostyce przepuklin rozworu przełykowego wiodącą rolę odgrywają instrumentalne metody obrazowania:
- ezofagogastroskopia;
- pH-metria wewnątrzprzełykowa i dożołądkowa;
- ezofagomanometria;
- pomiar impedancji;
- RTG przełyku, żołądka i klatki piersiowej.
Ograniczona przepuklina rozworu przełykowego na zdjęciu rentgenowskim
Badanie endoskopowe ujawnia wiarygodne oznaki przepukliny rozworu przełykowego: poszerzenie ujścia przełyku, przesunięcie linii przełykowo-żołądkowej ku górze oraz zmiany w błonach śluzowych przełyku i żołądka, charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia przełyku i żołądka. Ezofagogastroskopia jest często łączona z pehametrem; w przypadku stwierdzenia ciężkiego owrzodzenia i erozji, wskazuje się również na wybór biopsji, aby wykluczyć onkopatologię i stany przedrakowe.
Na zdjęciach rentgenowskich wyraźnie widać oznaki przepuklin osiowych: wysokie położenie przełyku, wysunięcie wpustu nad przeponę, zanik przełyku podprzeponowego. Po wprowadzeniu środka kontrastowego w obszarze przepukliny obserwuje się zawiesinę zawiesiny.
W celu oceny stanu górnych i dolnych zwieraczy przełyku oraz motoryki przełyku wykonuje się przełykomanometrię - badanie czynnościowe z użyciem cewnika wodno-perfuzyjnego wyposażonego w czujnik rejestracyjny. Wskaźniki ciśnienia w stanie skurczu i spoczynku pozwalają ocenić siłę, amplitudę, szybkość i czas trwania skurczów zwieraczy i mięśni gładkich ścian przełyku.
Pomiar impedancji pozwala na poznanie funkcji kwasotwórczej, motoryczno-motorycznej i ewakuacyjnej żołądka na podstawie wskaźników oporu elektrostatycznego między elektrodami sondy przełykowej. Pomiar impedancji uważany jest za najbardziej miarodajny sposób rozpoznania refluksu żołądkowo-przełykowego z jednoczesną oceną jego rodzaju - w zależności od wartości pH rozróżnia się refluks kwaśny, zasadowy lub lekko kwaśny.
W przypadku ciężkiego zespołu anemicznego dodatkowo wykonuje się badanie krwi utajonej w kale. Aby wykluczyć patologię sercowo-naczyniową w przypadku dolegliwości o charakterze kardiologicznym, może być konieczna konsultacja z kardiologiem i przeprowadzenie gastrocardiomonitoringu - połączone codzienne monitorowanie kwasowości żołądka i EKG wg Holtera.
Leczenie przepukliny przepony przełyku
W przypadku małej przepukliny taktyka medyczna zwykle ogranicza się do farmakoterapii refluksu żołądkowo-przełykowego, mającej na celu zatrzymanie stanu zapalnego, normalizację pH, przywrócenie prawidłowej ruchliwości i błon śluzowych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Schemat terapeutyczny obejmuje inhibitory pompy protonowej i blokery receptora histaminowego; przy zwiększonej kwasowości przepisywane są leki zobojętniające - wodorotlenki glinu i magnezu, węglan i tlenek magnezu.
Pacjent musi przestrzegać oszczędnego trybu codziennego, powstrzymywać się od palenia i alkoholu, unikać stresu i nadmiernego wysiłku fizycznego. W przypadku silnego bólu za mostkiem zaleca się uniesienie głowy.
Na czas trwania kuracji należy przestrzegać diety nr 1 wg Pevznera. Ważny jest również schemat przyjmowania pokarmu: codzienna dieta podzielona jest na 5-6 porcji; ważne jest, aby ostatni posiłek wieczorem odbywał się co najmniej trzy godziny przed snem.
Przestrzeganie diety nr 1 Pevznera może zmniejszyć nieprzyjemny objaw refluksu żołądkowo-przełykowego
Przy niskiej skuteczności farmakoterapii, dysplazji błon śluzowych przełyku i skomplikowanym przebiegu przepukliny przełyku z otwarciem przepony, najlepszym wyjściem jest operacja. W zależności od wielkości i lokalizacji worka przepuklinowego, charakteru zmian patologicznych w ścianie przełyku, obecności powikłań i chorób współistniejących, stosuje się różne metody chirurgicznego leczenia przepuklin rozworu przełykowego:
- wzmocnienie więzadła przełykowo-przeponowego - szycie ujścia przepukliny i naprawa przepukliny;
- fundoplikacja - przywrócenie ostrego kąta między brzusznym odcinkiem przełyku a dnem żołądka;
- gastropeksja - utrwalenie żołądka w jamie brzusznej;
- resekcja przełyku jest środkiem skrajnym, który stosuje się w przypadku powstania bliznowatego zwężenia przełyku.
Fundoplikacja jest jedną z chirurgicznych metod leczenia przepukliny rozworu przełykowego
Możliwe komplikacje i konsekwencje
Spośród powikłań przepukliny otworu przełykowego przepony największym zagrożeniem jest zachłystowe zapalenie płuc, które rozwija się, gdy do dróg oddechowych dostają się duże ilości treści żołądkowej. Zachłystowe zapalenie płuc stanowi prawie jedną czwartą wszystkich zgłoszonych przypadków ciężkiej infekcji płuc. Częste podrażnienie dróg oddechowych małymi częściami zwracanej treści żołądkowej prowadzi do przewlekłego zapalenia tchawicy i oskrzeli.
Niepokojące są również powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego spowodowane podrażnieniem nerwu błędnego przez dużą przepuklinę. Na tle przepukliny przeponowej może rozwinąć się odruchowa dławica piersiowa, a wraz ze skurczem naczyń wieńcowych wzrasta ryzyko zawału mięśnia sercowego.
Długofalowe konsekwencje przepukliny rozworu przełykowego i postępującego przebiegu refluksowego zapalenia przełyku obejmują:
- pojawienie się nadżerek i wrzodów peptydowych;
- krwawienie z przełyku i żołądka;
- bliznowaciejące zwężenie przełyku;
- naruszenie przepukliny;
- perforacja przełyku.
Długi przebieg refluksu żołądkowo-przełykowego z przepukliną stwarza warunki do zmian dysplastycznych i metaplastycznych w tkance nabłonkowej błon śluzowych przełyku. Przykładem metaplazji z dużym prawdopodobieństwem złośliwości jest przełyk Barretta, który charakteryzuje się zastąpieniem prawidłowego nabłonka płaskonabłonkowego ściany przełyku nabłonkiem walcowatym charakterystycznym dla jelita, a także dla części sercowej i dna żołądka. Stwarza to warunki wstępne do rozwoju złośliwego procesu nowotworowego. Komórki kubkowe metaplastyczne są szczególnie podatne na nowotwór złośliwy, gdy obszar dotknięty chorobą jest większy niż 3 cm.
Prognoza
Przy leczeniu zachowawczym przepukliny rozworu przełykowego mają skłonność do nawrotów, dlatego pod koniec głównego cyklu leczenia pacjenci podlegają rejestracji w przychodni u gastroenterologa. Po operacji prawdopodobieństwo nawrotu jest minimalne.
Odpowiedni dobór schematów leczenia i regularne zapobieganie zaostrzeniom refluksowego zapalenia przełyku może doprowadzić do długotrwałej remisji i zapobiec powikłaniom. Przy małej przepuklinie i dobrej odpowiedzi na terapię lekową istnieje szansa na całkowite wyleczenie. Wręcz przeciwnie, brak leczenia wywołuje komplikacje i zwiększa stopień ryzyka raka.
Zapobieganie
Najlepszą profilaktyką przepukliny rozworu przełykowego przy braku objawów klinicznych jest odrzucenie złych nawyków, dobre odżywianie i regularne ćwiczenia. Program treningowy powinien obejmować specjalistyczne ćwiczenia wzmacniające ściany brzucha.
Aby zapobiec nawrotom przepukliny rozworu przełykowego, ważne jest, aby w odpowiednim czasie rozpoznać i leczyć choroby układu pokarmowego, zapewnić normalne funkcjonowanie przewodu pokarmowego i ograniczyć spożycie pokarmów drażniących błony śluzowe. Zakaz obejmuje pikantne, tłuste, smażone i słone potrawy, buliony bogate, wędliny, alkohol, pomidory, rzodkiewkę, kapustę, cebulę, rośliny strączkowe i owoce cytrusowe, a także pieczywo i kasze bogate w błonnik. Nie daj się też ponieść czekoladzie, pysznym twardym i spleśniałym serom, czerwonym mięsem i ciastom śmietankowym.
Za najkorzystniejsze pokarmy dla odbudowy błon śluzowych przełyku i żołądka uważa się drobnoziarniste zboża, biały ryż, niskotłuszczowe mleko i mięso, dojrzałe słodkie owoce bez skórki i nasion, budynie, jajka na miękko, omlety gotowane na parze i warzywa gotowane. Poprawiające zdrowie działanie jest znacznie większe, jeśli przestrzegasz ułamkowych porcji posiłków i znajdujesz czas na spacer po wieczornym posiłku.
Pacjenci ze skłonnością do otyłości pożądane jest dostosowanie wagi do normy fizjologicznej. W przypadku chorób przepuklinowych w wywiadzie przeciwwskazane są intensywne obciążenia siłowe, jednak ćwiczenia w grupach terapeutycznych dają dobry efekt.
Film z YouTube powiązany z artykułem:
Anna Kozlova Dziennikarz medyczny O autorze
Edukacja: Państwowy Uniwersytet Medyczny w Rostowie, specjalność „medycyna ogólna”.
Informacje są uogólnione i podane wyłącznie w celach informacyjnych. Przy pierwszych oznakach choroby skontaktuj się z lekarzem. Samoleczenie jest niebezpieczne dla zdrowia!
